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Câncer de Próstata: Diferentes Ligantes do Receptor PSMA para Uso em Diagnóstico e Terapia por Medicina Nuclear

Por Dra. Alice Viana

Nos últimos anos, o mercado de medicina nuclear está passando por muitas mudanças. A
especialidade médica, não muito conhecida do grande público, vem ganhando cada vez mais espaço
como uma importante ferramenta no tratamento oncológico. Esta mudança se deve principalmente à tecnologia de novas moléculas que permitiu um rápido desenvolvimento de novas moléculas para o TERANÓSTICO em medicina nuclear. TERANÓSTICO é um neologismo que une as palavras TERApia e diagNÓSTICO, ou seja, a mesma molécula pode ser usada para terapia ou diagnóstico de tumores mudando-se o radioisótopo utilizado. Um exemplo dessa tecnologia são os ligantes do receptor PSMA (Prostate Specific Membrane Antigen – Antígeno de Membrana Específico da Próstata):

O receptor PSMA tem sua quantidade aumentada quanto maior for a malignidade do câncer de
próstata, principalmente em pacientes que não respondem à terapia com hormônio (câncer de próstata
resistente à castração). Devido a isso, a proteína PSMA é um alvo interessante tanto para o diagnóstico
como para o tratamento do câncer de próstata.

Recentemente, o antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) surgiu como um dos alvos
mais extensivamente investigados e explorados para imagens moleculares e terapia com radioligantes do
câncer de próstata (CaP). Por causa de sua forte regulação positiva no CaP e baixa expressão basal em
tecidos não prostáticos, bem como a correlação direta entre os níveis de expressão de PSMA e a
independência de andrógenos, metástases e progressão do CaP, o PSMA representa um marcador
molecular altamente valioso no CaP. No Brasil, já estão disponíveis ligantes do receptor PSMA para uso
em diagnóstico por medicina nuclear e terapia.


PSMA-Ga68 para imagem de PET/CT
A detecção precoce de lesões recorrentes de câncer de próstata é fundamental para permitir que os
pacientes utilizem opções de terapia de resgate. A razão mais significativa para o fracasso da terapia de
resgate é doença metastática não detectada, o que demonstra a necessidade de uma ferramenta de
monitoramento mais precisa.
O Instituto do Câncer da Alemanha (Deutsches Krebsforschungszentrum – DKFZ) desenvolveu um
inibidor do antígeno de membrana específico para próstata (PSMA) derivado da ureia denominado Gluurea-Lis(Ahx)-HBED-CC para marcação com Gálio-68 (PSMA-Ga68). O PET/CT com PSMA-Ga68 foi
descrito como tendo uma maior taxa de detecção do que qualquer outra modalidade de imagem,
especialmente na faixa de valores baixos de PSA (<0,5ng / ml). Modalidades de imagem convencionais,
como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RMN) são limitadas porque se
concentram em informações morfológicas, como tamanho do linfonodo e estrutura do tecido. O PET/CT
é uma técnica de imagem híbrida, combinando informações funcionais e morfológicas.
Atualmente, o valor do exame com PSMA-Ga68 no estadiamento de pacientes com câncer de próstata
primário de risco intermediário a alto ou reestadiamento em pacientes com recorrência bioquímica é
incontestável. Seu uso é indicado em diretrizes oncológicas de câncer de próstata em diversos países,
inclusive no Brasil.


PSMA-Tc99m na cirurgia radioguiada no câncer de próstata
No tratamento curativo de câncer de próstata primário até 50% de todos os pacientes desenvolvem
recorrência bioquímica (RB) do tumor, ou seja, concentração sanguínea de antígeno prostático específico
(PSA) maior do que 0,2 ng/ml. Além da recidiva no leito prostático, é comum ocorrer metástases nos linfonodos (LN). A principal dificuldade na identificação e a remoção de LNs metastáticos é o fato deles poderem estar em locais diferentes dos linfonodos normais, ou não apresentar aspecto anatômico diferente no exame de imagem por CT ou RMN.
Pesquisas recentes desenvolveram a marcação de ligantes de PSMA com o radionuclídeo Tecnécio-
99m. Estes radiofármacos podem ser usados para imagens pré-operatórias de tomografia
computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) e orientação cirúrgica, com detectores de radiação
rotineiramente usados em cirurgias radioguiadas. Esta nova técnica vem sendo usada há
aproximadamente 5 anos para cirurgias radioguiadas e tem se mostrado de alto valor para detecção
intraoperatória e remoção de linfonodos com metástases.


PSMA-Lu177 no tratamento de câncer de próstata
Desde 2015, vários estudos clínicos relataram resultados promissores de PSMA-Lu177 e um perfil de
segurança favorável para o tratamento de pacientes com câncer de próstata resistente à castração
metastático (mCRPC). Resultados publicados em revistas indexadas confirmam altas taxas de resposta,
baixa toxicidade e redução da dor em pacientes com mCRPC que progrediram após tratamentos
convencionais.
Alguns resultados relevantes são:
• Declínio significativo do PSA (≥50%) em 30-70% dos pacientes. Os tratamentos de terceira linha
(abiraterona, enzalutamida, cabazitaxel) apresentam uma redução de PSA ≥50% em média de 22% essa
média para PSMA-Lu177 foi de 44%.
• Pacientes tratados com PSMA-Lu177 tenderam a viver mais do que os pacientes que receberam
tratamento de terceira linha; 14 meses versus 11 meses. Outra revisão mostra que a média de
sobrevivência pode chegar a 27 meses.
• Progressão livre de doença de 11,5 meses.
• Quando comparado aos tratamentos de terceira linha o PSMA-Lu177 foi interrompido com menos
frequência devido a efeitos adversos. Os tratamentos de 3ª linha foram interrompidos em 33 % dos
pacientes, enquanto nenhum paciente com PSMA-Lu11 teve de descontinuar o tratamento.
• A remissão objetiva do mCPRC foi de 28,5% (PSMA-Lu177) versus 15% (3ª linha).
• Em relação aos parâmetros RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors):
o Resposta completa: 4% – 5% dos pacientes.
o Doença estável: 27% – 63% dos pacientes.
o Resposta parcia: 23,7% – 26% dos pacientes.
o Progressão da doença: em média 33 % dos pacientes.

Fonte: Kratochwil et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015

Atualmente, podem ser considerados para terapia os pacientes que esgotaram ou são inelegíveis para opções alternativas aprovadas e com captação adequada de PSMA-Ga68. O tratamento com PSMA-Lu177 para mCPRC envolve um gerenciamento multidisciplinar com estreita colaboração entre médicos nucleares, urologistas, oncologistas e médico de medicina paliativa.

Referências:
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